一、项目介绍
【项目目的】
秉承北京爱谱癌症患者关爱基金会的一贯宗旨，为了减轻中国HER2阳性的乳腺癌、HER2阳性的胃癌患者的经济负担，同时配合地方医保大病医疗救助政策,帮助更多的乳腺癌、胃癌患者获得赫赛汀的治疗，提高患者的生存机率和生活质量，北京爱谱癌症患者关爱基金会与上海罗氏制药有限公司共同开展了“赫赛汀特殊患者援助项目”。
项目启动时间：2016年 4 月 1 日
项目截止时间：赠药发放完毕，项目自动结束，将不再接受患者申请。已成功入组患者的援助药品领取将不受项目结束的影响。
【项目联系方式】
-援助热线：400-070-5839
-热线时间：9:00-17:00(周一至周五，节假日除外)
-网址：www.aipufd.com
-资料邮寄地址：(只接收特快专递EMS和顺丰速递)
-项目监督电话：010-48819169
【项目监查】
项目组对获赠患者定期进行抽查，核对个人信息和相关资料，如发现不符将立即停止赠药。
二、申请条件
【医学标准】
1.患者必须经组织学或细胞学证实的浸润性乳腺癌，且免疫组化或ISH(FISH,CISH或SISH)检测为HER2阳性。
2.HER2阳性标准：免疫组化+++，或免疫组化++同时ISH+，或ISH+。
3.经医疗机构评估确认为符合赫赛汀适应症的患者。赫赛汀适应症请参考处方说明书。
【附加标准】
1.本项目援助对象为年满18周岁的持有中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆居民。
2.患者必须在援助方有捐赠承诺的地区参加相应类型的医保(具体参见当地医保规定) 。
3.已经接受过赫赛汀治疗，并且使用赫赛汀满6支的患者。
4.患者接受本次援助药品前自费使用的赫赛汀必须是中国大陆包装。
三、项目流程
申请援助药品流程图
后续援助药品领药流程
注：
1.请项目办工作人员核对患者身份证信息，原则上要求本人领药，如有特殊情况，请与项目办联系，项目办热线400-070-5839。
2.发票必须来自指定/认可的医院/药店，抬头必须是患者本人。
3.自费用药必须是中国大陆包装。
4.援助药品包装上注明‘‘非卖品，仅限于中国大陆患者慈善赠药使用’’中英文字样。
5.所有申请材料概不退还，请根据需要自行复印保存。
【材料清单】
一、初次申请提交材料清单详解：
1、本人近期一寸照片2张。必须是患者近一年的彩色一寸照片。
2、 项目知情同意书原件。知情书必须是有患者本人签字并签核日期的原件。
3、项目申请信息表原件。申请信息表原件中的个人信息及患者签字日期务必准确填写。
4. 患者身份证正反面复印件。
5. 医保卡正反面复印件，(若医保卡上未注明参保性质，需提供当地医疗保险特药待遇证)。
6、首次诊断乳腺癌或肿瘤转移复发的住院/门诊病历首页和语气对应的出院小结复印件。
住院病历首页指首次检查出乳腺癌、首次检查出有肿瘤转移复发、对乳腺癌进行根治术的案例首页，同时提供与病历首页对应的出院小结。未住过院的患者，可提供门诊病历。
7、病理报告复印件和HER2检测复印件。如果HER2检测不是+++，则需提供ISH检测报告单。
8、近期使用赫赛汀的病历复印件。
近期使用赫赛汀的病历复印件是指患者在提交项目申请时，最近一次使用赫赛汀的用药记录，用药记录中颖明确的使用赫赛汀的日期以及用量。项目办认可临时医嘱单、出院小结、门诊病历、输液等材料作为使用赫赛汀的病例复印件，此材料必须有医院加盖的红色公章，且须由医生注明下一步治疗意见。
9. 发票复印件加盖医保红章 ( 至少 5 支 )。
10.中国癌症基金会赫赛汀项目办提供的拒绝通知书原件。
11.患者用药记录一览表。
*即首次诊断乳腺癌或肿瘤转移复发的住院/门诊病历首页和与其对应的出院小结复印件，与病历报告复印件和HER2检测复印件，提供有困难的患者，可用当地医疗救助申请表(各地区名称不一致)代替，详情请咨询项目组工作人员。
注：3、6、7、8 、11需加盖医院公章，指定医生签字并盖章。
二、首次及后续赠药申请携带材料清单详解
1、购药发票原件、复印件。
购药发票是指从2011年8月1日之后购买赫赛汀的所有发票(至少6支)，发票抬头必须是本人，同事发票内容需写明为赫赛汀或曲妥珠单抗，若没有写明，需同时提供对应的发票明细单。(请注意：项目组工作人员要认真核对购药发票原件及复印件，无误后，将发票原件退还患者。如发票原件已报销，需提供当地医疗保险特药待遇证)。
2、已用完的赫赛汀空药盒及空瓶。
首次领药时，患者需携带已用完的赫赛汀的空药盒及空瓶或有相应医院开具的销毁证明(至少6支)。第一次以后的每一次领取赠药，患者都需携带前一次已使用的赫赛汀赠药空盒及空瓶。
3、冷藏包。患者每一次领药都需携带冷藏包。
4、项目随访领药手册。患者每一次领药都必需携带项目随访领药手册。患者需妥善随访领药手册。
5、门诊/住院使用赫赛汀的病例复印件。
第一次及以后的每一次领取赠药，患者都需携带前一次使用赫赛汀的用药记录，用药记录需加盖医院公章，用药记录中应有明确的使用赫赛汀的日期以及用量。目前项目办认可临时医嘱单、出院小结、门诊病历、输液单等材料作为使用赫赛汀的用药记录复印件。此材料必须有医院加盖的公章，且须由医生注明下一步治疗意见。
四、终止条件
如有以下情况之一者赠药自动停止：
● 早期乳腺癌辅助治疗：使用赫赛汀辅助治疗期间出现转移或者复发或者生命终止。
● 转移性乳腺癌:经医生确认疾病进展但未更改化疗方案，或死亡。
● 使用赫赛汀治疗期间出现严重不良反应，且有临床医师判定需要停止赫赛汀治疗的患者。
● 患者或法律监护人/亲属要求停止继续应用赫赛汀治疗。
● 发生第二肿瘤，医师认为需要停止使用赫赛汀的患者。
● 不能按照项目要求定期随访的患者。
● 患者提供任何虚假的医学或经济证明，或隐瞒其真实信息(包括医学及经济信息等)。
● 患者将赠药出售或转增其他人。
● 因不可抗力或因特殊原因必须停止赠药的项目。
* 对于您的个人信息及医学资料(“患者信息和资料”)，我们将严格保密，不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计。患者信息和资料将由主办方或项目委托执行方保留，除卫生监管部门审查监督外，不会披露给其他第三方。涉及用药不良事件时，在符合使用的发露法规的前提下，相关患者信息和资料会披露给药品捐赠的药品不良反应监管部门，其可能会就此进行和随访，将该信息录入都药品捐赠方的药品不良数据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。
五、法律声明
● 赫赛汀特殊患者援助项目的一切解释权归北京爱谱癌症患者关爱基金会。
● 本项目为自愿报名形式。