雅美罗患者援助项目

项目目的:

秉承北京爱谱癌症患者关爱基金会的一贯宗旨,为了减轻类风湿关节炎患者的经济负担,同时配合地方医保大病医疗救助政策,帮助更多的类风湿关节炎患者获得雅美罗的治疗,帮助其获得更持久有效的医学治疗,阻止因不能足量足疗程规范化治疗导致的病情加重,提高患者的生活质量,力争实现类风湿关节炎患者能够及早诊断,规范化治疗,良好康复的目标,北京爱谱癌症患者关爱基金会开展了“雅美罗特殊患者援助项目。

项目启动时间:2016年12月1日

项目联系方式:

援助热线:400-070-5839(周一至周五9:00-17:00,节假日除外)

资料邮寄地址:(只接收EMS特快专递和顺丰快递)

北京市朝阳区太阳宫夏家园6号楼2单元2203室,北京爱谱癌症患者关爱基金会雅美罗特殊患者援助项目办公室。

项目监查:

项目办对受助患者定期进行抽查,核对个人信息和相关资料,如拒绝接受检查或经核查发现任何不符将立即停止援助。

援助方案

首次申请:已遵循医嘱及药品使用说明规范使用2次或者2次以上托珠单抗注射液的低收入家庭全身型幼年特发性关节炎患者,经项目医生评估,仍需进一步治疗的,经项目办公室审核并通过,为其援助2次治疗所需的托珠单抗注射液。

后续申请:得到过项目援助的患者,已遵循医嘱及药品使用说明规范使用2次或者2次以上托珠单抗注射液的低收入家庭全身型幼年特发性关节炎患者,经项目医生评估,仍需进一步治疗的,经项目办公室审核并通过,为其援助2次治疗所需的托珠单抗注射液。

申请条件

【医学条件】

经指定医疗机构评估确认为符合托珠单抗注射液中国适应症且无使用禁忌症的患者。详见药品说明书。

Ÿ【其它条件】

Ÿ 本项目援助对象为持有中华人民共和国居民身份证 / 军官证,满 18 周岁的大陆患者;

Ÿ 患者自费使用的托珠单抗注射液必须是中国大陆包装的;

Ÿ 参加成都大病医保的患者;

*对于您的个人信息及医学资料(“患者信息和资料”),我们将严格保密,不会用于任何商业用途,仅用于项目的管理执行和审计。患者信息和资料将由主办方或项目委托执行方保留,除卫生监管部门审直监督外,不会披露给其他第三方。涉及到用药不良事件时,在符台适用的法律法规的前提下,相关患者信息和资料会披露给药品捐赠方的药品不良反应监管部门,其可能会就此进行跟进和随访,将该信息录入到药品捐赠方的药品不良事件数据库并按照相关法律规定上报给相关法规部门。

【首次申请材料】

1、拒绝通知书。

2、患者照片(一张一寸彩色照片)。

3、患者身份证复印件。

4、《成都市重特大疾病认定表》复印件。

5、《成都市重特大疾病医疗保险治疗申请表》复印件。

6、项目处方-基金会联原件。

7、首次医学评估表原件。

8、实验室检查单复印件。

9、《患者知情同意书》。

10、2次雅美罗®的处方复印件。

11、2 个疗程托珠单抗注射液购买发票原件,或购药发票复印件并加盖药店或医保局红章。

12、冷藏链产品保存知情同意书。

*5、6、7项材料需项目医生签字并盖章,项目处方三联均需项目医生签字。

项目终止条件

Ÿ 经项目医生确认,此患者因发生/存在不可耐受的不良反应或者其他不适合继续托珠单抗注射液(雅美罗)治疗的指征,不宜继续使用托珠单抗注射液(雅美罗)治疗;

Ÿ 患者提供的项目申请资料不实或隐瞒申报;

Ÿ 经查实项目入组患者将药品用于销售或其他盈利目的、转赠他人;

Ÿ 接受捐助药品治疗的患者死亡;

Ÿ 患者或法律监护人/亲属要求停止应用托珠单抗注射液(雅美罗)治疗;

Ÿ 药品发放完毕项目自动结束;

Ÿ 由于不可抗力等造成项目被迫中止;

医保指定药店:

成都市国药集团西南医药有限公司  武侯区武兴四路药店  四川省成都市武侯区武兴路38号附1号 

发药日:周二(10:00-17:00)

医保认定医生

姓名专业技术职称执业地点执业类别
刘刚主任医师四川大学华西医院内科专业
谢其冰主任医师四川大学华西医院内科专业
朱静主任医师四川省人民医院风湿免疫专业
龙武彬主任医师四川省人民医院风湿免疫专业
权毅主任医师中国人民解放军成都军区总医院临床
潘显明主任医师中国人民解放军成都军区总医院临床
郭明阳主任医师中国人民解放军成都军区总医院临床
练颖主任医师成都市第一人民医院临床
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马红兵主任医师成都市第二人民医院临床