注：
1. 邮寄申请材料时，请务必在申请材料上填写项目预约编号（项目预约时，由项目热线告知；）
2.领药时，原则上要求本人领药，如果患者本人无法领取，须由其直系亲属代领，代领人须携带患者本人签字委托书及患者身份证原件、复印件、代领人身份证原件及复印件、亲属关系证明（户口本（能够证明亲属关系的）或街道/居委会盖章的亲属关系证明），及医院开具的因患者住院或身体原因无法到现场领取援助药品的证明方可代领，领药现场给带领人照相；
3. 援助药品包装上注明“北京爱谱癌症患者关爱基金会捐赠药品不得销售（Not for sale）“字样；
4. 患者首次领取援助药品时，需自费购买冰包，后续每次领取援助药品时需自行携带冰包；
5. 入组患者的所有申请材料概不退还，请根据需要自行复印留存；
7. 发票抬头必须是患者本人；
8. 自费用药必须是中国大陆包装。
注：
1.领药时，原则上要求本人领药，如果患者本人无法领取，须由其直系亲属代领，代领人须携带患者本人签字委托书及患者身份证原件、复印件、代领人身份证原件及复印件、亲属关系证明（户口本（能够证明亲属关系的）或街道/居委会盖章的亲属关系证明），及医院开具的因患者住院或身体原因无法到现场领取援助药品的证明方可代领，领药现场给带领人照相；
2. 援助药品包装上注明“北京爱谱癌症患者关爱基金会捐赠药品不得销售（Not for sale）“字样；
3. 患者首次领取援助药品时需自费购买冰包，，后续每次领取援助药品时需自行携带冰包；
4. 入组患者的所有申请材料概不退还，请根据需要自行复印留存；
5. 发票抬头必须是患者本人；
6. 自费用药必须是中国大陆包装。
申请指南
【首次申请材料】
需要项目医生开具并签字盖章的材料。
1、首次申请医学评估表。
2、实验室检查单复印件(规定有效期内)。
①肝功能②血常规③影像学检查(胸片或CT)(如适用)④乙肝两对半或HBV-DNA 报告。
3、 2次托珠单抗注射液处方复印件或注射记录复印件。
4、项目处方—基金会联原件(项目医生处获取)。
【需要患者准备的材料】
5、拒绝通知书。
6、患者身份证复印件(身份证正反面复印至A4 纸上)。
7、患者照片(本人近期一寸彩色照片1 张)。
8、《成都市重特大疾病认定表》复印件。
9、《成都市重特大疾病医疗保险治疗申请表》复印件。
10、2个疗程托珠单抗注射液购买发票原件，或购药发票复印件并加盖药店或医保局红章。
11、患者知情同意书。
【后续申请材料】
需要项目医生开具并签字盖章的材料：
◎医学随访表原件。
◎项目处方—基金会联原件。
◎实验室检查单复印件(规定有效期内)肝功能、血常规。
◎注射记录(前一次项目处方– 注射联原件)。
◎ 2次托珠单抗注射液处方复印件或注射记录复印件。
【需要患者准备的材料】
◎购药发票复印件(2 个疗程托珠单抗注射液购买发票)。
领药指南
【1. 首次领药所需材料】
◎项目处方- 药房联原件(项目医生签字盖章)。
◎患者身份证原件及复印件(正反面复印到一张A4 纸上)。
◎冷藏链产品保存知情同意书(患者本人签字)。
◎援助药品领取单(领药时由药师填写，患者本人签字)。
◎患者购买冷藏包一个。
【2. 后续领药所需材料(领药时请携带冰包)】
◎医学随访表原件(此阶段第二次领药时提供)。
◎患者身份证原件/ 复印件。
◎注射记录(前一次项目处方—注射联原件)。
◎项目处方— 基金会联、药店联。
◎签署冷藏链产品保存知情同意书。
◎签署援助药品领取单。
•患者携带冷藏包
3. 备注：
后续领药时请务必携带冰包，并按要求冷冻冰盒。
申请材料请至项目网站下载。
北京爱谱癌症患者关爱基金会。
雅美罗特殊患者援助项目。
首次申请资料清单
请按以下清单检查您的申请资料是否准备齐全
患者首次药品援助申请资料清单：
囗1. 拒绝通知书。
囗2. 首次申请医学评估表。
3. 实验室检查单复印件(规定有效期内)。
囗肝功能囗血常规囗影像学检查(胸片或CT)(如适用)。
囗乙肝两对半或HBV-DNA 报告。
囗4. 项目处方—基金会联原件(项目医生处获取)。
囗5. 2次托珠单抗注射液处方复印件或注射记录复印件。
囗6. 患者身份证复印件(身份证正反面复印至A4 纸上)。
囗7. 患者照片(本人近期一寸彩色照片1 张)。
囗8. 患者知情同意书。
囗9. 2个疗程托珠单抗注射液购买发票原件，或购药发票复印件并加盖药店或医保局红章。
囗10. 《成都市重特大疾病认定表》复印件。
囗11.《成都市重特大疾病医疗保险治疗申请表》复印件。
囗12.冷藏链产品保存知情同意书。
请在准备好的资料前打钩，并把此清单放在您所有申请资料首页一起邮寄(只接收EMS和顺丰快递)。
邮寄地址：北京市朝阳区太阳宫夏家园6号楼2单元2203室，北京爱谱癌症患者关爱基金会雅美罗特殊患者援助项目办公室。
援助热线：400-070-5839
热线时间： 9:00-17:30 (周一至周五)
电子邮箱：aptshz@163.com
网 址：https://aipufd.com