雅美罗特殊患者援助项目医学随访表
患者信息
身份证号_________________________________________________________
姓名_______________ 年龄 __________ 性别 男 女
身高 ______________ 体重__________
家庭住址 ___________省__________ 市 ______________________________________ 邮编____________
联系电话________________________ 手机____________________________________________________
随访指标
■肝功能<正常上限值3 倍
是□ 否 □ 检查日期____________________________
* 报告时效为申请前1 个月内
■血常规
血小板计数≥ 100×109/L 是□ 否□ 检查日期_____________________
中性粒细胞计数>1×109/L 是□ 否□ 检查日期____________________
* 报告时效为申请前1 个月内
注：如患者在使用托珠单抗注射液之后出现实验室检查指标异常，请填写不良事件报告表并报告至项目主办方。
■是否建议继续托珠单抗注射液治疗
是 □ 否□
| 其他意见：患者使用托珠单抗注射液后是否有不良事件(包括实验室检查指标异常)发生： A 无不良事件B 如发生不良事件，请填写《不良事件报告表》，并与项目其它申请资料一起提交项目办 |
医院________________________________________________________ 科室________________________________
医生_____________________ 日期______________________