1.本人近期1寸照片2张。
2. 项目知情同意书。
3. 项目申请信息表。
4. 患者身份证正反面复印件。
5. 医保卡正反面复印件，(若医保卡上未注明参保性质，需提供当地医疗保险特药待遇证)。
6. 首次诊断乳腺癌或肿瘤转移复发的住院 / 门诊病案首页和与其对应的出院小结复印件。
7. 病理报告复印件及 HER2 检测复印件。
8. 近期使用赫赛汀的病历复印件。
9. 发票复印件加盖医保红章 ( 至少 5 支 )。
10.中国癌症基金会赫赛汀项目办提供的拒绝通知书原件。
11.患者用药记录一览表。
* 注：第3、6、7、8 、11条需加盖医院公章，指定医生签字并盖章。