必赛吉项目第二、三年入组指南(填表详解)
第一年已入组的患者
第二年(或第三年)自费用药满3次，第一阶段提供援助药品申请材料：
① 近期一寸照片一张。
② 身份证复印件(正反面)。
③ 医学条件确认表。
④ 第二年(或第三年)医学条件第(一)1次随访评估表(第一联)(唯一编码必填)。
此表格请指定医生根据患者实际情况逐项填写，此评估表下方需由指定医生/授权医生签字并盖项目指定医生专用章，并注明下次用药时间。
⑤ 购药发票原件(3次)。
购药发票是指购买必赛吉3次的发票原件。发票抬头必须为患者本人，同时发票内容需写明药品名称、剂量及数量，若没有写明，需同时提供对应的发票明细单。
⑥ 近期膀胱镜或B超检查报告复印件。
该项要求提供患者近期膀胱镜和/或B超检查报告复印件。此项材料必须由项目指定医生/授权医生签字并盖项目指定医生专用章方为有效。
第二阶段提供援助药品申请材料
① 第__年医学条件第(二)1次随访评估表(第一联)。
② 购药发票原件(3次)。
③ 近期膀胱镜检查报告复印件。
该项要求提供患者近期膀胱镜和/或B超检查报告复印件。此项材料必须由项目指定医生/授权医生签字并盖项目指定医生专用章方为有效。
新申请入组的患者
【第一年自费用药满13次，第二年(或第三年)用药满3次，第一阶段提供援助药品申请材料】
① 填写《患者申请表》手册。
② 第二年(或第三年)医学条件第(一)1次随访评估表(第一联)。
此表格请指定医生根据患者实际情况逐项填写，此评估表下方需由指定医生/授权医生签字并盖项目指定医生专用章，并注明处方的使用时间。
③ 购药发票原件(16次)
购药发票是指购买必赛吉16次的发票原件(第一年用药13次，第二年用药3次的发票)。发票抬头必须为患者本人，同时发票内容需写明药品名称、剂量及数量，若没有写明，需同时提供对应的发票明细单。
④ 近期膀胱镜检查报告复印件(近期)
该项要求提供患者近期膀胱镜和/或B超检查报告复印件。此项材料必须由项目指定医生/授权医生签字并盖项目指定医生专用章方为有效。
【第二阶段提供援助药品申请材料】
④ 第__年医学条件第(二)1次随访评估表(第一联)。
⑤ 购药发票原件(3次)。
⑥ 近期膀胱镜检查报告复印件。
特别提醒：
所有申请资料由项目办公室存档，概不退还。有任何问题请与必赛吉患者援助项目办公室联系。
工作时间：周一至周五(国家法定节假日除外)
办公电话：010-59441011
传 真：010-84411323
资料邮寄地址(只接收特快专递)：北京市朝阳区酒仙桥路甲12号电子城科技大厦3层305室。
邮政编码：100028
电子邮箱：bcgpap@126.com
如有需要，已经入组患者请自行按要求打印附表，新申请患者请按照上述申请内容提供相关资料。